הכל על מחלת קרוהן וקוליטיס - מחלות מעיים דלקתיות

& הכל על מחלת קרוהן וקוליטיס - מחלות מעיים דלקתיות

אנו עדים בעליה דרמתית במספר הסובלים ממחלת קרוהן ומחלות מעיים דלקתיות נוספות. כל הסימפטומים, מהלך האבחון ומהם הטיפולים האפשריים למחלות מעיים דלקתיות ובמיוחד... טיפול במחלת קרוהן.

הגדרת המחלות
מחלת קרוהן (CD) ודלקת כיבית של המעי הגס (UC) מוגדרות שתיהן כמחלות דלקתיות של המעי. אלה הן מחלות אוטואימוניות שלהן ביטוי סימפטומטי דומה, והתייחסות טיפולית דומה, אך הביטוי האנטומי מעט שונה.

ההיבטים השונים הקשורים במחלות מעי דלקתיות:

*במקרים רבים מעורבת CD במעי הגס, ואז ההבחנה בינה לבין UC פחות ברורה.

שכיחות המחלות
שכיחותן של מחלות אלה באוכלוסיה בעולם המערבי נמצאת במגמת עליה – 20-40 מקרים לכל 100,000 תושבים, כאשר הקוליטיס שכיחה יותר. נשים נפגעות יותר מגברים, והשכיחות בקרב יהודים גבוהה פי 3 – 6 מאשר ביתר האוכלוסייה.

הגיל הממוצע להופעת המחלות הוא 15 – 34, וגל נוסף בגילאים מעל 50, אם כי הן יכולות בהחלט להופיע בכל גיל. משמעות הדבר שגם ילדים וצעירים לוקים במחלות אלו, דבר המתבטא בבעיות גדילה והתפתחות, ואובדן ימי לימודים רבים. אצל צעירים רבים המחלה פורצת בתקופת בחינות הבגרות, במהלך השרות הצבאי או במהלך לימודי התואר הראשון. (לגבי צעירים לפני גיל גיוס מתעוררת שאלת הגיוס לצבא – הצבא נוטה שלא לגייס צעירים הלוקים ב-IBD, ואז עומדת בפניהם אפשרות ההתנדבות לצה"ל.)

ביטויי המחלה
מחלות המעי הדלקתיות מאופיינות בתקופות התפרצות ותקופות רגיעה ביניהן (רמיסיה). משך כל אחת מן התקופות משתנה, מחולה לחולה, ואצל אותו חולה עצמו. עוצמת ההתפרצות משתנה גם היא, בדרך-כלל התפרצויות חוזרות הן קשות יותר.

הסיבות להתפרצות המחלה אינן ברורות, אך להיבט הנפשי יש כאן משקל רב.

הגורמים למחלה
הסיבות למחלות המעיים הדלקתיות אינן ברורות, הן יכולות להיות קשורות לזיהום, אלרגיה, הפרעות אוטו-אימוניות, או סיבות נפשיות. מקובל להתייחס אל הגורמים הבאים:
1. הגורם הגנטי. אין גורם גנטי ברור למחלה, אם כי יש שכיחות גבוהה יותר של מקרי מחלות IBD בתוך אותה משפחה. יחד עם זאת לא נמצא מיפוי מדויק של גנים או כרומוזומים היכולים להצביע על הקשר גנטי.

2. גורם זיהומי. לא נמצא גורם מזהם ודאי הגורם לאחת ממחלות המעי הדלקתיות. ישנן סברות לגבי חיידקים ממשפחת חיידקי השחפת, או וירוס הדומה לאפשטיין-בר או CMV.
בדיקות הוכיחו עליה ברמת פרוסטגלנדינים במעי הגס בזמן פעילות המחלה וייצור לויקוטריאנים מוגבר, מה שמגביר את התהליך הדלקתי. ולכן, ישנם שלבים בטיפול בהם מנסים גם טיפול אנטיביוטי, ללא ידיעה מדויקת על השפעתו.

הגישה האלטרנטיבית למחלות מעי דלקתיות, בעיקר ל-UC, היא כאל מחלה הנובעת מקנדידה מערכתית. ויש מטפלים הסוברים שמקור המחלה הוא וירלי.

3. גורמים חיסוניים מאחר ומדובר במחלות אוטו-אימוניות נשאלה השאלה האם מעורבות מערכת החיסון היא ראשונית – דהיינו, הגורם למחלה, או משנית – התגובה האוטו-אימונית מתפתחת עם התפרצות המחלה. עדיין לא נמצא מענה ברור לשאלה, אך עבודות מחקר שונות מצביעות על כך שחיידקי המעיים פעילים בתהליך הגורם להפרשת מתווכים דלקתיים מתאי המעי, אשר מפעילים את המערכת החיסונית.

4. גורמים תזונתיים הסברה הרווחת היא כי תזונה מערבית שיש בה ריבוי צריכה של מזונות מזוקקים וריבוי שומנים מן החי, לצד חסר בסיבים תזונתיים, היא הסיבה לעליה בשכיחות המחלות, בעיקר קרוהן, בארצות העולם המערבי. בארצות בהן התזונה עדיין מסורתית, אין שכיחות כה גבוהה של המחלה.
הסברה של התזונה הטבעית היא כי גורמי מזון אלרגנים הם מעוררי המחלה.

5. גורמים רגשיים מתח נפשי, עצבנות ואי-שקט תורמים להופעת המחלה ולהתפרצויותיה.

אבחון ובדיקות
אבחון ודאי של המחלות הנדונות נעשה בשיטות אנדוסקופיות – החדרה של סיב אופטי אל מערכת העיכול. במקרה של UC מדובר בקולונוסקופיה, ולאבחון מחלת קרוהן CD, מבצעים סקופיה של כל מערכת העיכול. הבדיקה היא קשה – מחייבת ניקוי של מערכת העיכול (בקולונוסקופיה קצרה – סיגמואידוסקופיה, מספיק חוקן לניקוי, אך בקולונוסקופיה מלאה יש לשתות יום קודם משקה שתפקידו לרוקן את כל המעיים). ביצוע האנדוסקופיה עצמה דורשת הרדמה קלה ונעשית בתנאים של אשפוז יום. בדרך-כלל מלווה האנדוסקופיה בלקיחת דגימה לבדיקה פתולוגית. בשנים האחרונות החלו גם בביצוע בדיקות אבחון על-ידי בליעת כמוסה המכילה מצלמה, שמתפקידה לצלם את כל צינור העיכול מצידו הפנימי, בדיקה אשר איננה כרוכה במעורבות המרובה כמו באנדוסקופיה. לגבי יעילות האבחון של בדיקה זו, בעיקר בהשוואה לבדיקת האנדוסקופיה המסורתית, עדיין שנויה במחלוקת.

ממצאי הבדיקה האנדוסקופית ב-UC מבחינים אי-סדירות של רירית המעי הגס, כיבים מדממים המגיעים עד לדופן המעי, פוליפים מדומים (פסאודופוליפים), והיצרות של חלל המעי. ב-CD מבחינים בכיבים שטחיים או עמוקים על רקע רירית בעלת מראה בריא. גם כאן מוצאים פסאודופוליפים, וניתן לזהות גם פיסטולות. כיום, נמצאת גם שיטה חדשנית של סריקה ב-C.T. לאיבחון IBD בשלבי ניסוי. השימוש במכשיר זה יקל מאד על האבחון, מכיוון שמשך הבדיקה קצר, ואיננו כרוך בכל האי-נעימויות המלוות את שיטות הסקופיה הקיימות.

בנוסף לאבחון הפנימי מבצעים גם בדיקות דם אשר אינן משמשות ככלי לאבחון, אך יכולות להצביע על רמת הדלקת (שקיעת-דם ובדיקת CRP) וחסרים תזונתיים, אשר נוצרים במצבים מתקדמים של המחלה.

כמו-כן מבצעים בדיקות צואה לשלול אפשרות של גרימת השלשול ע"י טפילי מעיים כמו אמבות, סלמונלה, שיגלה וכו'.

גוון הצואה יכול להצביע על דימום מהמעיים. גם כשאין דימום טרי, גוון כהה ומבריק של הצואה יכול להצביע על דימום בחלקים עליונים יותר של מערכת העיכול.

מדדים להערכת חומרת המחלה
להערכת חומרת המחלה והשפעת הטיפול על המטופל פותחו מדדים להערכת חומרתה:
המדדים להערכת חומרת דלקת כיבית של המעי הגס מתבטאים במספר יציאות ביממה, בדיקה גופנית של הרופא, ותוצאות ספירת הדם.
להערכת חומרתה של מחלת קרוהן, פיתח חוקר בשם Best, את המדד הבא:
CDAI = Crohn's Disease Activity Index מדד זה רושם את מספר היציאות הנוזליות ביממה, עוצמת כאבי הבטן, ההרגשה הכללית, הופעת סיבוכים כמו - דלקת פרקים, דלקת עיניים, סיבוכים בעור, פיסטולות, פיסורה, זיהום וחום, עד כמה היה שימוש בתרופות נוגדות שלשול, האם יש גושים בבדיקה ידנית, ומהי רמת ההמטוקריט. לכל מדד רמת ניקוד מתאימה ותוצאות.

התשאול מסוכמות באופן הבא:
CDAI  עד 150 נקודות – מחלה בלתי פעילה.
CDAI 150 – 350 נקודות – פעילות קלה עד בינונית של המחלה.
CDAI מעל 350 נקודות – מחלה בפעילות קשה.

תופעות נלוות למחלה
1. תת-ספיגה המובילה לתת-תזונה, אשר נגרמת עקב השלשולים הרבים, וחוסר תפקוד של מערכת העיכול כולה במצב של חולי. נוצרים חסרים באלבומין, במינרלים כמו אבץ, מגנזיום, סידן, ברזל ולעיתים גם אשלגן, וכן חוסר בויטמינים D, E, K, A , ח. פולית ו- 12B, במיוחד אם מדובר ב-CD בקצה המעי הדק. מסיבות אלה יש וחולים מאושפזים מקבלים תזונה תוך ורידית המכילה את יסודות המזון בצורת גלוקוז וח. אמינו חופשיות וכן ויטמינים ומינרלים.

בעיית התת-ספיגה היא קשה במיוחד אצל ילדים, מכיוון שהחסרים גורמים לפגיעה בצמיחה ובעיקר בהתבגרות המינית.

סיבה נוספת לתת-תזונה יכולה להיגרם עקב חוסר רצונו של החולה לאכול, מכיוון שכל ארוחה גוררת בעקבותיה שלשול וכאב.

2. אנמיה, אשר נגרמת עקב אובדן דם רב, חסר בברזל וכאמור חסר אפשרי ב- 12B.
יש קושי בטיפול תרופתי באנמיה מכיוון שכדורי הברזל המצויים בשימוש הרפואה הקונבנציונאלית עשויים לגרום לכאבי בטן, שלשלול או עצירות.

3. טחורים, אשר נגרמים עקב הלחץ על אזור פי הטבעת, ומוסיפים לסבלו של החולה.

4. בעיות פרקים ומפרקים מלוות בדרך-כלל התפרצות של המחלה ומתבטאות בכאבי ברכיים, ירכיים, קרסוליים, שרשי כפות הידיים והמרפקים, עם נפיחות וחום מקומיים. תופעות אלה חולפות עם תום ההתפרצות.

5. דלקות עיניים יכולות להופיע גם-כן בזמן מחלה פעילה.

6. מצב נפשי ירוד  עד כדי דכאון. המחלה פוגעת בתפקוד היומיומי התקין של החולה, במצבים מתקדמים השלשולים כה תכופים שלא ניתן לצאת מהבית, עד שהחולה נזקק לאישפוז. הקושי הוא הן לחולה והן למשפחתו הקרובה.

הטיפול הרפואי במחלה
הטיפול הרפואי הקונבנציונלי הוא מעיקרו טיפול תרופתי, וכמעט ואיננו עוסק בנושא התזונתי, בעיקר בכל הקשור לקוליטיס כיבי. הטיפול התרופתי נחלק לטיפול רקטלי ע"י חוקנים במקרה של UC או CD המעורבת במעי הגס, וטיפול תרופתי דרך הפה, או דרך הוריד במקרים קשים יותר. ראשית הטיפול במתן תרופות אנטידלקתיות המבוססות על אמינו-סליצילטים, בטיפול רקטלי ודרך הפה. התרופות הנפוצות כאן הן – Salazopyrin, Pentasa, Asacol, Rafasal. השפעות הלואי של תרופות אלה הן עיכוב בהובלה וספיגה של ח. פולית, הקטנת רמת הברזל בדם והגדלת קצב הפרשת ויטמין C.

במצבי מחלה יותר קשים מתחילים טיפול בקורטיקוסטרואידים – הן בטיפול רקטלי, והן דרך הפה. נותנים בעיקר קורטיזון, כשהתרופה הנפוצה כאן היא Prednison. במידה והחולה מאושפז נותנים את הקורטיזון דרך הוריד. לטיפול זה תופעות לואי רבות כמו אקנה, שעור יתר, איבוד סידן מהעצמות, סכרת, עלית ערכי לחץ-דם, השמנת יתר ונפיחות, פגיעה במערכת החיסון, ובמקרים של ילדים – פגיעה בצמיחה. מסיבות אלה רופאים משתדלים לא להאריך במשך מתן התרופה. הפסקת נטילת התרופה נעשית תוך ירידה הדרגתית במינון.

בעת נטילת קורטיקוסטרואידים יש צורך ליטול גם תוספי סידן עם ויטמין D.

בשלב מתקדם יותר של המחלה נותנים תרופות לדיכוי מערכת החיסון, ויש רופאים שנותנים תרופות אלה כבר בתחילת הטיפול. תרופות אלה שייכות לקבוצת האזאתיופרין*, והתרופות הנפוצות כאן הן Imuran, Azopi, ו- MP6 (תרופות אלה ניתנות גם לחולי לאוקמיה). תרופה זו מתחילה להשפיע רק כעבור 3 – 4 חודשים מתחילת השימוש. יש חולים המגיבים מיידית לתרופה בחום, פריחה, וכאבי פרקים, ואצל כ- 2% מן החולים עלולה להופיע גם דלקת של הלבלב. כשהטיפול הוא ממושך יכולה להתפתח גם דלקת של הכבד. טיפול זה איננו מומלץ לנשים הרות או נשים המעוניינות להרות.

החמרה נוספת של המחלה מטופלת בציקלוספורין**, שבמקורו הוא תרופה לדחיית שתלים, ויש לו השפעה אגרסיבית של מערכת החיסון. טיפול זה מתחיל בעירוי לוריד, ותגובה צריכה להתבטא תוך 6 – 7 ימים, ממשיכים בנטילת טבליות במשך כ- 3 – 4 חודשים. תופעות הלוואי של התרופה יכולות להתבטא באי-ספיקת כליות, יתר לחץ-דם, שעור יתר, התכווצויות והקאות.
**תרופות אלה מופיעות ברשימת החומרים הגורמים לסרטן (רשימה מס. 1) של משרד הבריאות.

במחלת קרוהן, ולעיתים גם בקוליטיס, יש ומטפלים גם באנטיביוטיקה כמטרנידזול – Flagyl, Metrogyl, או ציפרופלוקסצין – Ciprogris, ciproxin, למרות שמנגנון ההשפעה איננו ידוע (ראה פרק "גורמים ל-IBD  "). תופעות הלוואי של תרופות אלה הוא הרגשת נימול בקצות הגפיים וטעם מתכתי בפה.

במידה והמחלה ממשיכה להחמיר, ואין תגובה לטיפול התרופתי, הגישה הרפואית גורסת טיפול כירורגי. אצל חולי CD מבצעים ניתוח כאשר יש חסימות מעי, התפתחות פיסטולות, דליפה לחלל הבטן, או דמם חריף. הניתוח איננו מרפא את המחלה, והיא יכולה לחזור ולהופיע בחלק אחר של המעי.

במקרה של UC הטיפול הכירורגי מונחה ע"י המחשבה "כשאין מעי גס – אין מחלה", וכורתים את כל המעי עם החלחולת. במידה וניתן יוצרים כיס בקצה המעי הדק ומחברים אותו אל פי הטבעת. במידה והדבר לא מתאפשר, יוצרים פתח בבטן, אליו מחברים את קצה המעי הדק, וההפרשות מתנקזות אל תוך שקית חיצונית המחוברת לפתח.

הריון ו-IBD
שימוש בתכשירים למניעת הריון קשור לשכיחות מוגברת של מחלות המעי הדלקתיות.
אצל נשים הלוקות ב-CD יש ירידת מה בפוריות.
במידה והאישה בהריון, ההיריון תקין, אך יכול לחול סיבוך אם יש התפרצות במהלך ההיריון. רצוי לא להגיע למצב של צורך בניתוח במהלך ההיריון.

עישון ו –IBD
קיים קשר ברור בין עישון ל-IBD. בדרך-כלל חולי UC אינם מעשנים, או מעשנים מעט, ואילו חולי CD מעשנים יותר- בעיקר CD המצוי בקצה המעי הדק אצל נשים. עישון פסיבי מגדיל את הסיכוי ללקות ב-IBD.

סרטן ו-IBD
לחולי UC הממוקמת במעי הגס סיכוי גדול יותר ללקות בסרטן המעי הגס, לאחר 10 שנות מחלה. ההמלצה הרפואית היא לבצע קולונוסקופיה בתכיפות של אחת לשנה לצורכי מעקב.

הטיפול הטבעי במחלות מעי דלקתיות
הטיפול האלטרנטיבי ב-IBD הוא תזונתי בעיקרו. ישנן גישות רבות לטיפול במחלות אלו, המבוססות בעיקר על דיאטת ניקוי, הסרת אלרגנים, ומתן תוספי מזון להשיב את החסרים התזונתיים. הגישות התזונתיות הידועות לטיפול במחלות אלו הן דיאטות דלות סיבים, שיטת אן-ויגמור המבוססת על מיץ עשב חיטה, שיטת הפחמימות הספציפיות של איליין גוטשל ועוד. כמו-כן מלווים את הטיפול הדיאטטי בטיפולי תמיכה נפשית ורגשית כמו נטילת תמציות פרחים, מדיטציה, יוגה, רפלקסולוגיה או דיקור.

התוכנית שלי: כמי שחוותה מקרוב דלקת כיבית של המעי הגס - התפרצויות שונות שלה, בעוצמות שונות, ידוע לי עד כמה קשה ההתמודדות המחלה, לחולה ולסביבתו, אך ידוע לי גם כי ניתן להתמודד עימה ולהחזיר את איכות החיים. לשם כך יש לקיים את שני העקרונות הבאים:
א. הקפדה מלאה על ההנחיות התזונתיות. בשלבים אקוטיים של המחלה, התפריט הוא מצומצם, אך עם שיפור המצב, התפריט הולך ומתרחב, בהתאם למצבו האישי של המטופל.
ב. ללוות את הטיפול התזונתי העוסק ברמה הפיזית של המחלה, בטיפול נפשי רגשי, אשר יחזיר את המטופל לאיזון. מאחר ולמחלות אלה היבט רגשי משמעותי, הן כגורם להתפרצות
המחלה, והן המצב הרגשי הקשה אליו נכנס החולה בזמן שהמחלה פעילה לחלק זה של הטיפול חשיבות רבה בהצלחת התכנית בדרך לרמיסיה ממושכת.

הטיפול התזונתי המומלץ:
1. יש לאכול רק את המזונות המותווים בדיאטה, מלבדם אין לאכול דבר. גם כאשר יוצאים אל מחוץ לבית, יש לאכול רק מזון שהרכבו ואופן הכנתו ידועים בבירור למטופל – דהיינו מזון ביתי בלבד.

2. התאמת המזונות היא אישית, על-פי בדיקת מטוטלת או בדיקת שריר:
- סוג הדגן המתאים – חיטה, שיפון, כוסמין;
- ירקות מבושלים, כדוגמת קישוא, דלעת, שעועית ירוקה, פטרוזיליה.
- פירות – תפוחים ואגסים בלבד, בתחילה אפויים או מאודים, ובהמשך ניתן לעבור לטריים.
- מזונות מן החי - מוצרי חלב עיזים כמו גבינה לבנה ויוגורט, ביצים בשר עוף  או דגים.
- שקדים, אגוזים ומיני זרעים;
- לשתיה – מים מינרליים וחליטות צמחים.

3. הדיאטה איננה כוללת קפה, אלכוהול , סוכרים מזוקקים, מוצרי חלב בקר, מזונות מעובדים ומשומרים, מזון מטוגן.

ההתאוששות מהתקף של המחלה היא הדרגתית, אך עקבית. הסימפטומים - שתוארו כאן בהרחבה, הולכים ומצטמצמים, עד שהם פוסקים, ובמקומם באה תחושה של יציבות - חזרה לבריאות תקינה, המתבטאת במערכת חיסון איתנה שמשמעותה היא גם לתופעות הנלוות למחלה, וגם עמידות למחלות אחרות. כמובן, שאין צורך לחכות להתקף של המחלה, אלא להתחיל בתכנית גם במצב של רמיסיה, בדרך להבראה מן המחלה.

ב ה צ ל ח ה !